荊州市人民政府根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和部、省相關(guān)法律法規(guī)，2017年7月制定、印發(fā)《荊州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（荊政規(guī)[2017]4號(hào)），該文從2017年7月18日起執(zhí)行。市醫(yī)保局對(duì)《實(shí)施辦法》做如下解讀。

　　一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保范圍?

　　1.本市行政區(qū)域內(nèi)的各類用人單位（機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶）及其職工；

　　2.各種靈活就業(yè)人員（自愿參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員、參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的人員及其他靈活就業(yè)人員）；

　　3.領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員。

　　二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及繳費(fèi)年限?

　　1、用人單位和本單位職工共同繳費(fèi)8%+ 2%；

　　2、靈活就業(yè)人員為上年度在崗職工平均工資的10%或5%比例繳費(fèi)；

　　3、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員由失業(yè)保險(xiǎn)基金按10%的比例繳費(fèi)，個(gè)人不繳費(fèi)；

　　4、參保人員達(dá)到法定退休年齡辦理退休時(shí)，同時(shí)滿足累計(jì)繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限，方可退休后不再繳費(fèi)。

　?。?）累計(jì)繳費(fèi)年限：男不低于30年、女不低于25年。累計(jì)繳費(fèi)年限由視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限構(gòu)成，本市實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度前經(jīng)人社部門認(rèn)定的工齡作為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限；

　　（2）實(shí)際繳費(fèi)年限：從2001年1月我市建立職工基本醫(yī)療制度起至退休當(dāng)月實(shí)行不間斷繳費(fèi)，即實(shí)際繳費(fèi)年限2017年不低于16年（即192個(gè)月），2018年不低于17年（即204個(gè)月），2019年不低于18年（即216個(gè)月），以此類推，今后退休時(shí)間每順延1年增加實(shí)際繳費(fèi)年限1年。

　　三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保繳費(fèi)在哪辦理？應(yīng)提供哪些材料？

   農(nóng)行和建行等各銀行網(wǎng)點(diǎn)都可辦理繳費(fèi)業(yè)務(wù)，市醫(yī)保局不經(jīng)辦繳費(fèi)征收業(yè)務(wù)。

   繳費(fèi)業(yè)務(wù)可以通過(guò)銀行柜臺(tái)、銀行網(wǎng)點(diǎn)自助終端、還可以通過(guò)電腦網(wǎng)上銀行和手機(jī)銀行辦理繳費(fèi)業(yè)務(wù)，免去排隊(duì)繳費(fèi)的困擾。

   以農(nóng)業(yè)銀行為例，市民只需下載農(nóng)業(yè)銀行掌上銀行APP，登錄開(kāi)通了網(wǎng)銀功能的銀行卡賬戶，在全部服務(wù)中選擇“一鍵繳費(fèi)”，選擇“社保（醫(yī)療、養(yǎng)老）”后，填寫繳費(fèi)項(xiàng)目、繳費(fèi)人員身份證號(hào)等相關(guān)內(nèi)容后，確認(rèn)繳費(fèi)即可完成。

   繳費(fèi)時(shí)需要提供社會(huì)保障卡或身份證（以各銀行網(wǎng)點(diǎn)要求為準(zhǔn)）。無(wú)參保登記信息或信息不全者，不能辦理繳費(fèi)業(yè)務(wù)。

　　四、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保后，何時(shí)起享受待遇？

　　1、首次參保，從繳費(fèi)次日起享受；

　　2、中斷續(xù)保時(shí)，已補(bǔ)繳中斷繳費(fèi)，從續(xù)保次日起享受；

　　3、中斷繳費(fèi)3個(gè)月及以上續(xù)保時(shí)，未補(bǔ)繳中斷繳費(fèi)期間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從續(xù)保繳費(fèi)之日起延遲3個(gè)月開(kāi)始享受待遇，延遲時(shí)間不跨年執(zhí)行。

　　五、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃撥比例是怎樣的？

　　1、用人單位職工，靈活就業(yè)人員按10%比例繳費(fèi)的和失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)金期間，個(gè)人賬戶按3.5%的比例劃入；

　　2、達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的退休人員按4.2%的比例劃入；

　　3、靈活就業(yè)人員按5%比例繳費(fèi)的不劃個(gè)人賬戶。

　　六、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的門診待遇和門診慢性病待遇是多少？

   參保人員門診可享受個(gè)人帳戶、門診統(tǒng)籌、門診重癥慢性病待遇。

　　1、個(gè)人賬戶按其使用范圍使用。

　　2、門診統(tǒng)籌: 達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限但未建立個(gè)人賬戶的退休人員，一個(gè)年度內(nèi)在普通門診定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診基本醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)在100元以上900元以下的部分，由統(tǒng)籌基金支付60%。

　　3、門診重癥慢性病分為普通門診重癥慢性病和特殊門診重癥慢性病，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例分別為70%和90%，實(shí)行定點(diǎn)、定藥、定量、限額管理。

　　七、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的住院起付線是多少？

   　參保人員因疾病和意外傷害住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)為：荊州市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院300元，二級(jí)醫(yī)院800元，三級(jí)醫(yī)院1200元；荊州市外醫(yī)院1800元。起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員個(gè)人承擔(dān)。

重性精神病參保患者在本市精神病醫(yī)院住院不設(shè)起付線，惡性腫瘤參?；颊咭蚍呕熢诒臼凶≡好磕甓戎Ц兑淮巫≡浩鸶毒€。

　　八、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的住院報(bào)銷比例是怎樣規(guī)定的?

　　1、甲類基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例：三級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌基金報(bào)銷85%，二級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌基金報(bào)銷90%，一級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌基金報(bào)銷95%。

　　2、乙類基本醫(yī)療費(fèi)用（含醫(yī)用材料）統(tǒng)籌基金報(bào)銷75%。單次住院醫(yī)用材料費(fèi)用統(tǒng)籌基金最高報(bào)銷限額6萬(wàn)元，超出部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷。

　　3、轉(zhuǎn)診異地（荊州市外）住院治療的基本醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先自付10%后再按我市三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例報(bào)銷。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)住院治療的基本醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先自付20%后再按我市三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例報(bào)銷。職工異地工作、因公出差急診在工作地或出差地住院按我市同等級(jí)醫(yī)院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。異地居住退休人員在居住地住院的，個(gè)人先自付5%后再按我市同等級(jí)醫(yī)院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　九、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額是多少？

   職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為18萬(wàn)元。

　　十、如何辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)的直接結(jié)算？

   簡(jiǎn)言之，記住十個(gè)字：先備案（參保地醫(yī)保大廳）、選定點(diǎn)（國(guó)家聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或2家公立醫(yī)院）、持卡就醫(yī)（有效社會(huì)保障卡），再看清下圖您可以無(wú)需墊付，按規(guī)定支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用后，享受直接結(jié)算服務(wù)辦理出院了。

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